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            公立醫院薪酬制度改革,“指揮棒”變了

            張英2021-09-06 20:40

            經濟觀察網 記者 張英 在歷經四年多、全國2800多家公立醫院參與改革試點后,由人社部等五部門聯合制定的《關于公立醫院薪酬制度改革的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)在八月底印發,要求各地進一步鞏固和推廣福建省、三明市等地的試點成果,強調要建立適應我國醫療行業特點的公立醫院薪酬制度,調動醫院和醫務人員積極性。

            “薪酬制度改革關系到醫改的深層機制問題。醫生是醫改體系中最核心的實踐主體,如果改革無法體現醫生的價值,不能調動醫生的積極性,一些宏觀的改革政策就無法真正動起來。”華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院副院長陶紅兵表示,這一次的改革成效值得期待。自2017年全國啟動公立醫院薪酬制度改革試點以來,各地做了許多嘗試,但一直未形成各個部委聯動的機制,五部委聯合下發《指導意見》有助于改革的全面推動。

            《指導意見》未改變自2006年確立的崗位績效工資制度下薪酬構成及經費來源的基本結構,而是在框架內進行了精細化調整。如在薪酬總量上,可以突破現行事業單位工資調控水平,根據當年醫療服務收入收益合理增加薪酬總量;在薪酬來源上,逐步提高醫療服務收入在醫療收入中的比例,將醫保結余留用資金主要用于人員績效等。

            值得關注的是,醫療服務收入在這次薪酬改革中被多次提及。8月31日,國家醫保局等八部門聯合印發了《深化醫療服務價格改革試點方案》,陶紅兵認為,調整醫療服務價格與公立醫院薪酬制度改革是密切相關的,醫療服務價格直接體現醫務人員的技術勞務價值,將調整服務價格與提升醫療服務收入在醫療收入中的比例、根據醫療服務收入合理增加薪酬總量進行配套,將對醫務人員的行為形成新的“指揮棒”,以往“以藥養醫”時代開大處方的“過度醫療”現象將進一步減少。

            錢從哪里來

            改革薪酬制度首先面臨的問題便是經費來源。

            中國公立醫院的收入主要分為財政補助和醫療收入兩部分,其中醫療收入占據了絕大部分比例。根據復旦大學公共衛生學院教授劉寶等人的研究,2012-2018年我國公立醫院總體收入中,每年醫療收入均占87%以上的比例,財政收入不足10%。

            自2006年《衛生事業單位貫徹<事業單位工作人員收入分配制度改革方案>的實施意見》發布以來,我國公立醫院醫務人員的薪酬實行崗位績效工資制度,薪酬由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼四部分組成。一般而言,醫院編制內人員的崗位工資、薪級工資(組成基本工資)與津貼補貼由財政撥款解決,績效工資由醫院自身的醫療收入解決。低比例的財政收入很大程度上決定了醫務人員的基本工資占比較低,與醫院醫療收入掛鉤的績效收入占據更大比例。

            重慶市某三級醫院一位主治醫師介紹,她的績效收入占總收入近90%比例,基本工資扣除五險一金后每月僅四五百元。這或許是一個較極端的案例,據國家衛健委衛生發展研究中心研究人員賈瑤瑤等人的研究,在許多公立醫院醫務人員基本工資占個人總收入的比重不足30%。在“以藥養醫”時代,強大的績效激勵導致部分醫生傾向于開大處方,形成“過度醫療”現象。為解決此問題,國家取消了藥品加成、實行藥品集采。

            《指導意見》提出要落實財政投入政策,但未明確提及要改變財政收入與醫療收入的比例,醫務人員的絕大部分收入仍將來自醫院醫療收入。陶紅兵表示,要實現公立醫院的公益性,政府應對公立醫院逐漸加大投入,但現實中,部分地區對醫院人員基本工資、基本建設、設備購置等日常性經費都未落實,財政部門的預算具有慣性思維,要在往年的預算中增加新的日常性支出還需要各方面大力推動。

            《指導意見》中的“逐步提高診療、中醫、護理、手術等醫療服務收入在醫療收入中的比例,支持深化公立醫院薪酬制度改革。……公立醫院應完善內部考核辦法,根據考核結果分配醫保結余留用資金,主要用于相關人員績效”,是基于醫療收入的“盤子”對醫務人員的績效薪酬來源進行細分調整。

            對此,陶紅兵認為,在通過藥品耗材集采、藥占比考核等方式降低藥品耗材消耗后,可騰出醫保結余空間用于提高技術服務的價格以進一步提升醫療服務收入比例,既有利于體現醫務人員技術勞務價值,也可調整醫務人員薪酬水平。

            今年7月,國家衛生健康委體改司一級巡視員朱洪彪曾介紹,福建三明在醫改以來先后9次調整了醫療服務價格。8月31日醫保局相關負責人對媒體表示,專業調查報告顯示,公立醫院年均現金薪酬已經高于城鎮單位就業人員平均工資,醫務人員關心的如何更好地體現技術勞務價值,需要醫療服務價格改革和公立醫院薪酬制度改革加強協同,醫療服務價格管理的重中之重是理順比價關系,醫院靠服務質量吸引人、靠技術價值獲得回報。

            陶紅兵認為,盡管醫療服務價格調整勢在必行,但對于經濟欠發達、老齡化程度高的地區,往往醫?;I資能力弱、透支嚴重,提高醫療服務價格也可能導致醫保支出的增加,加大當地醫保資金壓力。

            增加的薪酬總量如何分配

            在三明模式中,薪酬總量的分配分為兩大部分:院長等醫院主要負責人的薪酬總額、其他醫務人員的薪酬總額。

            院長等醫院主要負責人的薪酬,由財政全額保障,與醫院醫療收入脫鉤。實行目標年薪制,將醫療收入增長率、提高患者滿意度、醫療服務性收入比例等指標納入考核,按照考核分數發放工資。以2020年的醫療收入增長率指標為例,三級醫院增長率<11%得5分,超過11%不僅不得分,每超過1%扣書記、院長當年年薪各3萬元,超過15%后取消書記、院長當年年薪。陶紅兵認為,三明通過財政給院長發工資,相當于財政給醫院做了減負,同時也有利于形成院長和政府聯動改革的機制。

            根據三明市政府官網顯示,2016年三明市第一醫院院長年薪基數為35萬元,績效獎勵金3.5萬元,共計38.5萬元,是三明市公立醫院院長中目標年薪最高的一位。2017年調整年薪基數,該院院長年薪基數增長15%,達到44.3萬元。

            《指導意見》提出要建立健全公立醫院負責人薪酬激勵約束機制,鼓勵對醫院主要負責人實行年薪制。

            在其他醫務人員薪酬分配上,三明也采取目標年薪制。先確定不同職業團隊(分為醫生、護理、藥劑、行政后勤團隊)工資總額,在不同團隊內,個人的目標年薪由基礎年薪(30%)、績效年薪(70%)組成,績效年薪與個人工作量、工作質量掛鉤,不與所在科室的業務收入直接關聯。

            目前國內許多地區的醫務人員薪酬分配方式與三明模式差異較大,尤其是在績效分配上,主要采取與科室收入掛鉤的方式來分配。南京某醫院一位麻醉科醫生介紹,她每月的績效收入主要由科室總收益和自身職稱所對應的系數決定。計算方式是,每月科室總收益(操作費藥費算做科室總收入,材料費耗材算做科室成本,科室收益等于兩者相減),除以科室人員總系數,等于當月每份系數(1.0)對應的金額。如果當月整個科室總收入少,1.0算下來假設是2000元,那么一位中級職稱的醫生(對應系數1.2),當月績效為2000×1.2。她認為,這種吃科室大鍋飯的方式無法具體體現個體醫生的工作量,不夠公平。重慶某三級醫院同樣采取與科室收入掛鉤的方式進行分配,不過該醫院醫生介紹,在系數之外,對于收治病人多、工作量大的醫生,科室會從科室總收入中抽出部分資金予以獎勵,體現多勞多得的分配原則。

            《指導意見》強調公立醫院內部分配的自主權,逐步建立主要體現崗位職責的薪酬體系,實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現。陶紅兵認為,醫院內部的薪酬分配應該著重體現各個崗位的技術含量、工作強度、風險程度,不應單純與科室收入掛鉤,有一些科室的收入天然就不會太高,比如兒科、綜合醫院的中醫科等,怎樣在薪酬分配方案中體現這些科室的勞動價值考驗管理者的智慧。

            同時,陶紅兵建議,成本控制也應成為評定醫生績效薪酬的考核維度之一。目前在國內30個城市開展疾病診斷相關分組(DRG)付費試點的背景下,可把DRG用于績效評價和激勵,從內部管理角度,能夠激勵醫務人員在保證診療效果的前提下將成本控制在一定范圍內。作為全國DRG試點城市的河南安陽在試點工作中,將闌尾炎、膽囊炎等常見多發病歸為DRG基礎病種,通過在全市層面推行同病種同價的方式,推動將常見病留在基層醫療機構,大型醫院收治疑難病例、開展高難度手術。以此方式,不僅能降低地區總體醫療成本,還可以將結余的醫保資金用于提高醫護人員的技術服務項目的價格,特別是提高具有高技術含量和高風險的技術服務的價格。

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            大健康新聞部記者
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